Registros anestésicos é uma das mais complexas formas de se fazer um prontuário médico. A chave para entendê-los é reconhecer que os formulários são gerados em duas fases da experiência cirúrgica: no pré-operatório durante a avaliação das condições do paciente para a anestesia e durante a administração da anestesia.
A avaliação pré-anestésica coleta dados sobre o histórico médico e cirúrgico do paciente, histórico de anestesia, sinais vitais, altura, peso, alergias, condições da via aérea e detalhes das reações de qualquer membro da família à anestesia.
A análise de todos os dados leva o anestesiologista a atribuir uma classificação que define a condição médica do paciente e a urgência da cirurgia. As classificações variam de I-VI. A pessoa mais saudável recebe a classificação I. Uma pessoa com morte encefálica que aguarda um procedimento de obtenção de órgãos recebe a classificação VI. O acréscimo de E à classificação indica que a cirurgia está sendo realizada em caráter emergencial.
É de suma importância para o anestesiologista detectar problemas nas vias aéreas antes da intubação. Vias aéreas difíceis podem ocorrer por causa de deformidades faciais, boca pequena ou pescoço grosso, trauma na face ou nos dentes, tumores nas vias aéreas, lesões na coluna cervical ou queimaduras ou radiação na cabeça ou pescoço.
O anestesiologista avalia a abertura das vias aéreas determinando quanto da parte de trás da garganta está obscurecido pela língua. A via aérea é graduada em uma escala I-IV. Uma via aérea de grau I oferece a melhor visão da parte posterior da garganta. Um grau IV oferece a menor visão e é o mais frequentemente associado a desafios de intubação. O anestesiologista conclui o registro pré-anestésico registrando o tipo de anestesia que será fornecida: AGVI (anestesia geral venosa inalatória balanceada), CAM (cuidados anestésicos monitorados), sedação IV, raquianestesia, peridural, regional, Bier, AVT (anestesia venosa total) ou outros.
Os registros de anestesia intraoperatória consistem invariavelmente em uma grade ou eixo cartesiano com o tempo na parte superior em incrementos de 5 minutos e uma coluna no lado esquerdo respeitando diversas escalas, além de um espaço para registrar informações sobre medicamentos ou gases anestésicos e dados do paciente.
A grade começa com o momento em que a anestesia começa, e é marcado com um símbolo X. Um símbolo em forma de círculo é normalmente usado para indicar quando a incisão foi feita. As doses dos medicamentos são registradas no início da cirurgia e à medida que cada dose subsequente é administrada. Os sinais vitais são registrados usando uma série de símbolos em forma de V. O V superior é o sistólico (número superior da pressão arterial). O V invertido abaixo é o valor da pressão arterial diastólica. O pulso ou frequência cardíaca (FC) é documentado com círculos preenchidos.
A tendência da pressão arterial é a coisa mais importante a revisar. Procure quedas ou elevações repentinas na pressão arterial. Tais eventos serão invariavelmente acompanhados de anotações do anestesiologista.
“Não há outra configuração clínica ou registro de prontuário médico, que concentre tal abundância de dados fisiológicos e farmacológicos do paciente coletados minuto-a-minuto como o registro de anestesia”
Vários monitores usados durante a anestesia incluem a cardioscopia, oximetria de pulso (verifica o nível de oxigênio no sangue e deve ser 95-100%) e dióxido de carbono expirado (ETCO2). Esta é a pressão parcial ou concentração máxima de dióxido de carbono (CO2) no final de uma respiração exalada, que é expressa como uma porcentagem de CO2 ou mmHg (milímetros de mercúrio).
Os valores normais são de 5% a 6% de CO2, o que equivale a 35-45 mmHg. Monitores de pressão arterial e temperatura também são usados, além de analisador de gases que mostram a concentração alveolar mínima do gás anestésico (CAM), profundidade anestésica através do Índice Bispectral (BIS), Pressão Venosa Central (PVC) entre outros.
Nos últimos trinta anos, com o aumento e popularização da tecnologia embarcada nos centros cirúrgicos, cresceu exponencialmente o número de equipamentos usados para monitorar os pacientes durante uma cirurgia.
O anestesiologista registra a quantidade de fluidos administrada durante a cirurgia. Isso às vezes é documentado na dorma de “cristalóides” e “colóides”. Os colóides consistem em albumina (proteína), sangue, HES (hidroxietilamido) e dextrano. O sangue e seus derivados são frequentemente abreviados.
Células compactadas (PC) ou plasma fresco congelado (FFP) podem ser administrados. O sangue total pode ser transfundido se o paciente apresentar sangramento agudo e o volume precisar ser reposto. Os protetores de células (Cell Savers) retiram o sangue da incisão, filtram-no e devolvem-no ao paciente.
A perda estimada de sangue (EBL) é uma das informações mais importantes no registro da anestesia. As compressas secas são pesadas antes do início da cirurgia. O EBL é determinado esvaziando os recipientes do aspirador, registrando as quantidades de fluido de irrigação usado e pesando as compressas encharcadas de sangue. Como regra geral, os adultos têm 5.000 a 6.000 ml de sangue circulante. Uma perda de 1000 ml ou mais durante a cirurgia sem administração de sangue se refletirá em uma queda na hemoglobina e no hematócrito e pode ser clinicamente significativa.
Por que é tão difícil ler os registros de anestesia?
Os registros de anestesia contêm grandes quantidades de dados que quando feitos em papel são registrados em um espaço pequeno e apertado. O espaço para escrever informações geralmente é menor do que o prático. Geralmente, não há espaço suficiente para registrar eventos quando algo dá errado. É raro um formulário permitir muito espaço para notas adicionais.
O registro da anestesia destaca-se pelo uso de técnicas de registro gráfico, abreviaturas e símbolos, alguns dos quais podem não ser padronizados. Embora o formato da página de registro de anestesia seja projetado para lidar com muitos parâmetros e informações, é impossível registrar todos os aspectos do curso anestésico. Mesmo que os sinais vitais sejam normalmente registrados a cada cinco minutos, eles podem ser monitorados com mais frequência.
As determinações da pressão arterial registradas a cada cinco minutos podem refletir uma “pressão média” de medidas obtidas em intervalos de dois ou três minutos, ou ainda mais frequentemente quando o paciente está instável. O gráfico sempre tente a refletir a tendência. Mudanças repentinas na condição do paciente desviam a atenção dos dados de registro e direcionam a administração de medicamentos ou fluidos; a integridade do registro da anestesia é afetada.
Registros automatizados de anestesia (RAA) e registros digitais como o AxReg da Anestech estão disponíveis em alguns ambientes, mas precisam ser mais amplamente usados. Nos registros automatizados integrados (RAA) ou Anesthesia Information Management Systems (AIMS), as informações dos monitores multiparâmtros são transmitidas automaticamente para um computador ou tablet. O AAR tem algumas desvantagens.
A interferência com sinais eletrônicos (artefatos) pode exigir edição pelo anestesiologista. O exemplo mais marcante desse problema ocorre durante o uso do eletrocautério pelo cirurgião para cortar tecidos e parar o sangramento. O sinal de ECG (eletrocardiograma) é perdido durante esse tempo, resultando em registro incorreto da freqüência cardíaca, possível registro incorreto de arritmia cardíaca e disparo de alarmes.
O anestesiologista deve então indicar manualmente a presença de artefatos gerados eletronicamente. Outros artefatos podem estar presentes no registro sem serem reconhecidos e identificados pelo anestesiologista. Essas desvantagens podem ser superadas pelas vantagens de um registro mais preciso e economia de tempo significativa.
Foi estimado que entre 15 e 20 por cento do tempo de um profissional é gasto documentando e registrando eventos e dados, e foi argumentado que aliviar o provedor de uma tarefa permitirá mais atividades de supervisão e cognitivas, evitando assim uma situação de crise. A mudança para a informatização de registros médicos pode resultar em um uso mais amplo de RAA.
No entanto, sejam escritos à mão ou gerados por computador, é provável que os registros de anestesia continuem a ser difíceis de interpretar por outros profissionais que não sejam da área cirúrgica, como auditores, profissionais da área jurídica ou até mesmo médicos de outras especialidades.
Referências
Kuc, J. “Perioperative Records”, in Medical Legal Aspects of Medical Records, Lawyers, and Judges Publishing Company, 2006.
Rodden, D. and Dlugose, D. “Nurse Anesthesia Malpractice Issues”, in Nursing Malpractice, Third Edition, Lawyers and Judges Publishing Company, 2007.
Mount Sinai Journal of Medicine 79:154–165, 2012.